附件1：银川市社会组织孵化基地入驻申请书

银川市社会组织孵化基地入驻

申请书

社会组织名称(盖章)

申 请 日 期

组织负责人

社会组织名称
登记成立时间
统一社会信用代码
法定代表人姓名
联系电话
等级评估	□5A □4A □3A □未参加等级评估
业务主管单位	(有

□无，行业主管部门：
类别	□社会团体 □ 基金会 (社会服务机构（民办非企业单位）
党组织建立情况	□已建 党组织类型： □实体型党支部 □功能型党支部

党组织名称：

建立时间 ： 年 月 日
□未建 原因：□符合建立党组织条件但尚未建立

□有党员但不符合建立党组织条件

□无党员
党组织隶属关系	□业务主管单位党组织

业务主管单位党组织名称：
□行业党组织

社会组织行业党组织名称：
□属地党组织

属地党组织名称：
□挂靠单位党组织

挂靠单位党组织名称：
□其他
现办公地点
自媒体账号	□微信公众号 (抖音 □快手

□网站 □其他
业务领域

（可多选）

□社会工作 □科研教育 □行业产业 □网络信息 □公益慈善 □文化艺术 □体育娱乐 □卫生健康

(其他，请说明
第一联系人
电 话
第二联系人
电 话
简要介绍	（300字以内，主要内容包括服务宗旨、业务范围、服务人群、要解决的社会问题）

组织架构描述

当前发展现状	（目前发展的情况、遇到的问题或亟需解决的问题）

重大业务或

活动情况

业务可持续性	（主要从两方面进行描述：1目前、以及计划开展的业务活动；2.未来可能探索开展的业务活动）
工作成绩及

荣誉

未来一年工作计划（目标任务）

财务状况	（从资金来源、成本构成、支出构成等方面进行描述。）

服务需求

（可多选）	□办公场地 (业务咨询 □业务培训 □党建指导 □资源链接 □信息共享 □成果展示 □评估督导 □能力建设 □财务管理

□其他，请说明：
培育需求

（可多选）	□党组织建设 □内部管理 □财务管理 □人力资源管理

(战略规划 □志愿者管理 □人才培养 □品牌打造

□项目管理

□其他，请说明：

机构承诺	1.本机构自愿申请入驻银川市社会组织孵化基地。

2.本机构在入驻期间愿意接受银川市社会组织孵化基地的孵化培育服务及运营管理相关要求。

3.此表中由本人（本机构）填写的所有信息及所提交的资料均真实有效。

法定代表人签字（盖章）：

年 月 日
运营方

审核意见

负责人签字（盖章）：

年 月 日
管理方

审核意见

负责人签字（盖章）：

年 月 日
附件2： 银川市社会组织孵化基地入驻推荐表

社会组织名称
成立登记日期
统一社会信用代码
社会组织类型	(社会团体 □民办非企业单位 □基金会 □其他
住所地址
住所来源	□自有 (个人或组织无偿提供 □租赁（租赁到期日： 年 月）
法定代表人

（单位负责人）	姓名：	从业人员	专职： 人
身份证号：
兼职： 人
党员人数： 人
注册资金	（数字需大写）
业务主管单位
登记管理机关
党建工作机构
证书有效期	至
上一年度年检结论
评估等级	年 级

是否建立党组织	□是（继续填写） 时间 年 月 日

已建立党组织类型 □党委 □党组 □党总支 □党支部

(临时党支部 □联合党支部
□否（继续填写） □符合建立党组织条件但尚未建立

□有党员但不符合建立党组织条件 □无党员

党组织隶属关系	□业务主管单位党组织

业务主管单位党组织名称：
□挂靠单位党组织

挂靠单位党组织名称：
□属地党组织

属地党组织名称：
□登记管理机关党组织

登记管理机关党组织名称：
□其他

其他党组织名称：
党员党组织关系在本社会组织的人数
专职工作人员中的党员数
党群共建情况	□成立党小组 □成立工会组织 □成立共青团组织 □成立妇女组织
□派党建指导员	上级指派党建指导员单位：
上级指派党建指导员党内职务：
联系电话
电子邮箱
曾获何种奖励

（限填三个）

业务范围

机构介绍

请简要描述组织未来一年入驻银川市社会组织孵化基地的发展规划：

业务主管单位或行业管理部门、党建工作机构推荐意见

（印鉴）

年 月 日